診療報酬は増やせない時代だからこそ、現場負担軽減を

「シンプルな報酬制度」と「きめ細やかな評価を反映した報酬制度」は相反する。そして、財源が不足する環境下では、最小公倍数的な「シンプルかつ大盤振る舞い」的なことは無理である。

だからこそ、限られた財源を効率的に活用しようと次期の診療報酬改定に向けた議論が活発化している。

ただ、その現場の負担を適切に評価する目的で、調査票やアンケートを出せ、現場のデータを取れ等、現場の負担を増やしている側面があることを忘れてはいけない。このような調査は、厚労省から来るものだけでなく、各業界団体や学会からも依頼が来る。

昨今、過重労働、超過勤務の問題が話題になっていることもある。今一度、現場の負担軽減策を考えるべきときではないだろうか。

以前も書いたが、看護必要度のデータは、EFファイルから機械的に抽出できる項目（今月上旬の各医療機関に送られてきた「Hファイル整合性チェック」での指摘事項から、その一端が垣間見える）もあるし、単価（下記グラフ参照）や疾患、年齢とリンクする部分も多い。

A項目2点以上割合と日別入院単価の関係

わざわざ看護必要度を評価しなくても、負担を反映した診療報酬制度は作れるように思う、看護必要度の評価はDPCの機能評価係数Ⅱに織り込むようなイメージで。DPCに参加していない病院は従来通り、看護必要度の評価が必要とすれば、7対1・10対1の病院は、皆、DPC制度に参加するのではないだろうか。DPCと出来高が選べることの問題の解消も進むかもしれない。

看護必要度の評価負担軽減は絶対に必要だ！ - 医療、福祉に貢献するために

能動的な行動力こそが大事

次期改定の大きな論点となるであろう重症度、医療・看護必要度。中医協で色々資料が出始めてきた。

7対1病棟における看護必要度の該当患者割合
出所： 中医協資料

ここで、昨年9月のCBnewsの拙稿をご覧いただきたい（有料会員でないと2ページ目を見れません、ごめんなさい）。

改定見据え、看護必要度データの精度向上を - CBnewsマネジメント

勝手な想定で、下記のようなグラフを示していた。

看護必要度の該当患者割合施設分布（イメージ）

このグラフでは10対1も含め、だいぶ細かい分類・区分を想定していたが、厚労省の資料はさっぱりとしたものだ。とは言え、中身はほぼ同じだ。

つまり、こういうデータが出てくることは予想ができていたわけであり、すべきことも見えていた。ここで大事なのは、当たった、当たらなかった、ではない。こういう将来が想定されるなら、何をすべきか考え、そして、実行に移すことだ。

このような能動的な行動力こそが、病院経営を大きく左右する。

自信を持って間違える ～データが読めないことの危険性～

5月末の中医協、診療報酬改定結果検証部会に関する日経メディカルのウェブサイトに載っていた記事。

大病院受診時の「5000円徴収」効果は限定的：日経メディカル

詳しくは記事をお読みいただきたいが、抑止効果について、金額の多寡が問題なのだろうか。2年前に中医協の議論についてコメントしたが、単純に金額では動かないという結論がデータで示されていたように思う（弊社のブログ記事では、それを意図的？に違う解釈をしていることについて、問題視したのだが）。

結論ありきでの分析の危険さ - 医療、福祉に貢献するために

2年前の中医協で示されたデータをちゃんと受け止めていれば、もっと効果的な対策を打てたはずではなかっただろうか。データを都合よく解釈すると、間違った対策につながり、適切な結果が得られない、という教科書的なケースとなった。結論ありきで分析することの危険性が示されたといってもいいだろう。

紹介状なしの受診者割合を下げたいのであれば、金額を極端に上げるか、病院側へのペナルティ（もしくはインセンティブ）を極端に高くするか、の2択になるのではないだろうか。地域の事情を踏まえたデータを収集しておけば、このような方向性の検証もできると思うのだが・・・。

「がん患者は増えない」に同意

厚労省・眞鍋企画官「がん患者は増えない」 - CBnewsマネジメント

強く同意。

下記は１年以上前にある大学病院向けに作った資料だと思う。

MDC01神経系疾患の疾患構成（DPC病院Ⅰ群・Ⅱ群の施設分布）

MDC01の神経系疾患の将来需要は、脳梗塞を診ているなら増えるかもしれないが、脳腫瘍は増えない、ということを、脳腫瘍の症例比率から示唆した資料だ。

大学病院は脳腫瘍の比率が高いため、市中病院に比べ患者数は増えないだろう。大学病院は「ベッドを埋める」ことが相対的に難しくなる想定であり、クライアントには現時点から対策を講じておく必要があることを述べた。

回リハのリハビリ出来高払いから包括払いの可能性

昨日に続き、回リハの話。

繰り返すが、回リハの点数は、ベースとなる診療報酬を基準に考えると高くない。昨日は、入院加療の必要性について問題点があることを述べた。今日は、そもそものリハ単位数について述べる。

回リハでは、多くの患者に6単位以上のリハビリが実施されている。リハはその後の日常生活自立度を左右する大きな要因であり、その充実は好ましいことだが、効果のあり・なしにかかわらず、20分1単位として、出来高で報酬を得ることができるのは微妙である。

MMオフィス工藤氏は、「海外等を見れば、長時間リハに耐えることができ、意欲のある人にリハを実施し、しかもリハは包括だ。日本も出来高の時代が永遠に続くことは考えにくい。いずれ包括になる可能性もあるだろう」というようなことを言っていた（自分が聞いたのは、おそらく5年以上前のことなので、多少のニュアンスの違いはご了承ください）。そのときの講演資料は、引用・転載許可をもらって、ことあるごとにいろいろな方に見せてきた。

回リハのリハビリが出来高から包括になる可能性は、

1. 地域包括ケアのリハ包括
2. 回リハ１のアウトカムが伴わない６単位以上のリハ包括

これら２つの制度が出てきたことからも、世の中の流れは出来高から包括にである。

包括化されれば、より腕のよいリハ医・セラピストは、少ない単位数で、より効果的なリハを提供し、その分だけ診療報酬を得ることができるようになるだろう。

ただ、なかなか効果は出ないものの、そのときの充実したリハのおかげで、のちのち良くなった、もしくは重症化を予防できた、というような患者に対するリハがないがしろにされてしまう懸念も否めなくない。それだけに慎重に制度設計をしなければならないだろう。

リハビリは、アウトカムをあまり評価していなかった「質より量」の時代から、回リハ１のアウトカム評価のように「量が大事だけど質も無視しない」の時代になっている。今後は「量より質」の時代へ転換していくことを見据え、地域との連携やスタッフの育成をしていく必要があるだろう。

回リハは高回転化が重要になるはず

回復期リハ病棟の点数は高くない - CBnewsマネジメント

いつもどおり大幅な校正は入っているのだが、無事、CBnewsに記事を掲載いただけたようだ。回リハの点数が高いか否か、という問いに対する答えは「高くない」であることを述べた。

とはいっても、現状の回リハに問題がないわけではない。問題は大きく２点。

１．在院日数の妥当性（入院での集中的なリハビリテーションの提供の妥当性）

病棟単位での在院日数の差異は、脳血管系の患者割合に左右されるため、なかなか評価が難しいのだが、先日ボツにしたグラフで示したように、療養病床から回リハを届出ているところと、一般病床から届出ているところで、在院日数に違いが見られた。疾患構成の影響以上の差異になっている。療養病床ベースのところほど、稼働率優先の運営をしている可能性が否定できない。この在院日数を延ばしている部分に対する回リハの点数に対し、高いか否かを問われれば、非常に厳しい判断となるだろう。回リハ１でその評価を行うアウトカム指標が導入されていることは、この部分に対しメスを入れていると言える。

２．転院と院内転棟の医療資源投入量の差異

医療資源投入量については、記事でも述べたが、大規模なデータによる評価が欲しいところだ。回リハも高回転化すると、リスクの高い患者を診る比率が高まる。何らかの手当が必要だ。ただし、記事で述べなかったこととして、転院の患者と院内転棟の患者では、そのリスク・コントロールが異なっているのでは？と考えている。院内転棟は、リスクを慎重に判断し、急性期から回復期リハ病棟に送っているはずだ。一方、転院の場合は、むしろリスクのある患者ほど優先して別の病院の回リハに送ってきていることもありえるだろう（露骨にそんなことをしている病院はないだろうが）。この判断は相当難しく、自分の範疇を超えているため断念したが、ぜひ中医協の場で議論してもらえると、医療機関にとっても、患者にとっても、よい診療報酬制度になるのではないかと思っている。

というわけで、中医協の議事録を読んでないので、はっきりは分からないが、支払側の委員も「回リハが高い」と言わずに、１のような具体的な指摘をしていたら、稼働率優先の回リハに対し厳しい評価を下すことができ、かつ、その手法も回リハ１のアウトカム指標の拡大・厳格化という流れも明確になったのではないかと思うのだが・・・。

こんなことを考えていたので、先日の在院日数の比較や稼働率の比較を入院料やベースとなった病床種別などで行っていたわけである。そんな検証を病床機能報告のデータから行えるのだ。なかなか便利な環境である。

先日の検討記事⇒ 病床機能報告から回リハの実態に迫る・・・のは難しい 

病床機能報告から回リハの実態に迫る・・・のは難しい

病床機能報告（2016年度）のデータから、回リハの分析。４７都道府県のデータが開示されているわけではなく、あくまでも一部のデータ。わずか4県（でも100病院弱、130病棟くらいのデータにはなっている）。

CBnewsの原稿として、先週からずっと分析していたのだが、ボツにしたグラフの一部を紹介（今回は本当にたくさんのボツの表・グラフが・・・）。


まず、病棟ごとの平均在院日数は、受け入れている疾患構成に依存している。そのことを見たグラフ。当然の結果。

回リハ１は高回転、回リハ２・３はそうでない・・・と言いたかったものの、一般病床での回リハと、療養病床での回リハとで、違いが出てしまっている。しかも、回リハ１は脳血管リハの比率が高いため（後述）、結果として在院日数が回リハ２・３よりも長い傾向に。高回転を証明できず。

回リハ１は重症者の割合等の要件があるため、結果として脳血管の患者比率が６割～７割程度と高く、回リハ２・３は４～５割と低くなっている。そのため、上述のとおり、平均在院日数に違いが生じていると思われる。

最後は病床利用率。療養病床ベースのところの方が総じて利用率が高い。

といった基本情報を見ながら（１００病院・１３０病棟あるからサンプリング数としては十分とも言えるかもしれないが、たった４県分と地域に偏りがあるため、あくまでも参考情報）、回リハの今後について考えた。詳しくは、CBnewsに載せてもらえたら、その原稿を（原稿自体がボツになってしまったら、ごめんなさい）

9月23日にCBnewsプレミアムセミナーにて講師を務めさせていただきます

ご案内。

9月23日にCBnewsプレミアムセミナー - 医療介護CBnews

こういった類の仕事は、どんな内容でも、どんな人数でも、どんな場所でも、とても緊張するのだが、正直、もう今から緊張。緊張を乗り越えるには、入念な準備しかない。精進あるのみ。

続々と動画が ～Big Data in Biomedicine Conference 2017～

続々と動画がアップされている。

移動中だけでは見きれないボリューム。

Big Data | Big Data in Biomedicine Conference | Stanford Medicine

患者年齢層の違いは将来需要の差異につながる

先日の中医協、入院医療等の調査・評価分科会の資料について。

中央社会保険医療協議会診療報酬調査専門組織（入院医療等の調査・評価分科会）審議会資料 ｜厚生労働省

7対1病棟は相対的に若い患者が多いとのこと。

出所： 上記分科会資料

このような入院料の違いによって生じる患者年齢層の違いは、今後の人口推移との掛け合わせにより、需要が異なってくることを意味している。

今後10年～15年ほど、団塊の世代が80代～90代に達するため、地域包括ケア病棟や療養病棟は需要が増える。一方、7対1病棟は、そこまで需要が増えない。（ただし、地域差も激しいため、あくまでも増える・増えないは日本全体の平均値的な考え方）

ここ半年ほどセミナーや講演会で繰り返し述べていたのが、下記のグラフ。

7対1病棟や10対1病棟が対象となるDPC算定病棟の中でも、特に大学病院本院は若い世代が多いということを、病院指標の公表データから作成している。

出所：各病院ウェブサイト（病院指標の公表 2015年度実績）のデータを基に作成
（クリックすると拡大します）

上のグラフは全DPC病院の平均値に黄色い線を引いてあるのだが、ほとんどの大学病院本院は、それよりも若い世代の患者数の比率が高くなっている。

特定機能病院だけをまとめた資料であれば、先日の分科会でも示されていた（下記参照）。

出所： 上記分科会資料（オレンジ枠は弊社で付記）

年齢層の違いは、機能・役割の違いでもあり、それ自体には問題がないのだが、将来の医療需要という点においては、今後、急速に需要が減少する可能性がある（団塊ジュニア世代の影響もあるので単純ではないが）。

地域医療構想等で示されている地域全体の需要推移と、自院の需要推移には、ギャップが生じることを認識すべきだろう。

「退院困難な要因の内訳」で示されたポイントを盛り込んだ記事になってて自分でも驚いた

先日の中医協、入院医療等の調査・評価分科会の資料について。

中央社会保険医療協議会診療報酬調査専門組織（入院医療等の調査・評価分科会）審議会資料 ｜厚生労働省

退院困難な要因の内訳が示されていた。急性期病棟では、「緊急入院であること」が最も多く選択されていた。また、悪性腫瘍・認知症・誤嚥性肺炎などの疾患もその理由に挙げられていた。⇒下記資料に赤枠を付記

出所：　上記分科会資料（グラフ上の赤枠・青枠は弊社で付記）

この赤枠内の話、ちょうどこの分科会の朝、公開されたCBnewsの記事（退院支援強化で看護必要度厳格化を乗り越える）に書いた内容だ。

そして、入院前との比較はしていないものの、ADLが低下している患者（上記資料の青枠）が、このCBnewsで述べたかった主題である。この青枠は後方病床に行くと、一番の理由になっていることからも、連携をスムーズに進める上で、ADLが低下している患者を意識した改定が望まれる。

詳しくはCBnewsの記事に、独自データ分析を交えて書いたので、お読みいただければと思う。

退院支援はますます重要に

CBnewsに記事を掲載いただいた。

退院支援強化で看護必要度厳格化を乗り越える - CBnewsマネジメント

看護必要度の厳格化に向け何をしたらよいか、考えてみた。参考にしていただけると幸いだ。

メイヨーの”The 2020 Initiative”

Wall Street Journalゆえ、読みやすく、分かりやすい。

Mayo Clinic’s Unusual Challenge: Overhaul a Business That’s Working - WSJ

気になった箇所、抜粋しようと思ったものの、簡潔にまとめる能力がないことを思い出した。

The overhaul, called the Mayo Clinic 2020 Initiative, is well past the halfway point, and officials are seeing results of more than 400 projects aimed at squeezing costs and improving quality in services ranging from heart surgery to emergency-room waiting time.

Expanding the role of nurses in the care of epilepsy patients shaved an average of 17 minutes off the time doctors spent on a visit, increasing slots for new patients. Adding more clinicians to the emergency room during the afternoon reduced patient waiting times during high-demand evening hours.

The operating-room teams competed in contests to reduce the time from “wheels out”—when one patient’s surgery was over—to when the room was set up for the next patient. Results for each surgeon’s room were posted, and staff met to discuss what worked and what didn’t. No team was declared a winner, but the exercise trimmed average turnover times about 50% to between 20 and 30 minutes, Dr. Dearani says.

The overall effort revealed two main cost drivers: a patient’s length of stay and the surgeons’ use of mechanical heart valves. So many valve brands were on the shelf, Dr. Dearani says, “it was like going into a shoe store.”The clinic, one of America’s largest users of such valves, decided to use its purchasing power to negotiate lower prices and limit surgeons to models from two vendors. 

In 2000, after undergoing an open-heart operation to replace the valve, she spent six days in the hospital.In May, the mother of two was back to have the device replaced. The morning after her third night, her doctors decided she was progressing so well they would discharge her to a hotel that day.

女性が男性に比べに多く流入（残留）している地域の特徴を探る・・・

患者流出入はこれまでも色々調査している。また、人口流出入も同様だ。
先日は大学進学時に、東京に流入していることを述べた。

大学進学時の他都道府県への流出を止めることと病院経営の関係性 - 医療、福祉に貢献するために

今回は、流出が多いか少ないかではなく、相対的に女性が多いか少ないかを見た。

東京は流入が多いことも特徴だが、男性以上に女性が流入している。一方、愛知も流入が多いのだが、女性以上に男性が流入している。

そんなことを全国で見たのが、下のグラフ。

出所：人口動態調査 2017年4月

何を考えていたのか？
地域によって、今後、医療職の働きやすさが変わってくるのでは・・・ということなのだが、すっきりとした示唆・結論はなかった。残念。