認知症ケア加算は大病院ほど、改定直後から算定できた

「平成２８年　社会医療診療行為別統計　平成２８年６月審査分」を基に、認知症ケア加算の算定状況を見た。

平成28年社会医療診療行為別統計の概況｜厚生労働省

改定直後とも言える6月審査分（≒5月診療分）の算定のため、改定に対するクイックな反応を見ることができる。

まず、認知症ケア加算１と２の比率。病床規模別に見ると、300床以上は認知症ケア加算１の算定がほとんど。300床未満は病床規模が少ないほど認知症ケア加算２の比率が高くなっている。

病院の種類で見ると、療養病床を有する病院と一般病院の比率が1対1くらい。

注：「一般病院」は社会医療診療行為別統計における区分（精神病床のみの病院、特定機能病院、療養病床を有する病院のいずれにも該当しない病院）

 入院料の算定日数に対する認知症ケア加算の算定件数の比率を病床規模ごとに比較すると、病床規模が大きいほど算定率が高くなっている。

2017/10/17 グラフ修正
※算定率の分母から、精神病床のみの入院料の算定日数は除外していない

病床種類別に比較すると、一般病院の算定率が高くなっている。特定機能病院や療養病床を有する病院や一般病院といった区分に関係なく、DPC算定対象病院だけでの算定率は、特に高くなっている。特定機能病院の算定率が低くなっている。（2017/10/17 取り消し線、赤字追記）

2017/10/17 グラフ修正

認知症ケア加算のように、「1病棟あたり○○人配置」というような要件がないものは、基本的に病床数の多い病院が有利だ。特に、医師・看護師等の資格要件が厳しいものについては中小病院にとって高いハードルとなってしまうだろう。また、病院分割しているようなケースにおいて、こういった人員配置の要件はネガティブに働くと言えよう。

敷地内禁煙、歩道にも表記が

金曜から台湾に。いくつかの病院を見て回る。
台湾は病院内禁煙らしく、通りに面した病院ではその歩道にも禁煙の表記が。

歩道に面した病院の入り口

歩道のサイン

これから帰国。せっかく来たのに、短すぎてもったいない・・・。

病棟再編成とは、自院のビジョンと国・地域のビジョンの整合性を図ることだ

MMオフィス工藤氏のfacebookやブログ（下記）にて、昨日のランチョンセミナーの資料が公開されている。

神戸ポートピアホテルで日本病院学会ランチョンセミナ−講師｜「なんちゃって医療経営学」 ㈱ＭＭオフィス代表 工藤 高のブログ

この資料には、弊社の資料も一部引用くださっていて光栄だ。

P.11～13の地域医療構想・病床機能報告の病床機能区分と入院単価の資料は必見だ。ただ、この資料を基に『話した内容』が極めて大事であったと思われる。病棟再編成の戦略（≒自院のビジョン）と国・地域の方向性と同一致させるか、という情報がP.13に凝縮されている。

このP.13に病院団体の主張を重ねれば、どのポジションを選択しても、経営が成り立つようにして欲しい、ということになる。個人的には「適切な努力をすれば」経営が成り立つべきだと思っている。努力の範疇を超えた部分は、診療報酬で手当てすべきだと考えている。

にやついた顔にイラッと来る・・・

先日インタビューしていただいた内容がアップされており、また、その際に撮っていただいた写真も掲載されている。

看護必要度、B項目の議論を注視する理由 - CBnewsマネジメント

正直、CBnewsや日経ヘルスケアなどにセミナーの案内や執筆記事等で、自分の顔が出てくるのは気持ち悪いものだ。ただでさえ暑い日々に、みなさまを不快にさせてしまっていることをお詫びする。

お詫びついでに、インタビュー記事の補足をfacebookにしておいた。よかったら、こちらもどうぞ。

地域医療構想と診療報酬改定の連動シナリオを考える

来週の講演資料を作る関係で、過去の対談記事を読み直し。
井上先生の鋭さは、今読み直しても感動レベル。一緒に対談させていただいたこと自体が奇跡、CBnewsの企画に感謝。

なぜ読み直していたか？　それは、地域医療構想と診療報酬改定の連動シナリオ、医療・介護需要に応じた看護師配置のシフトを考えていたため。地域医療の継続（≒病院経営の継続）のためには、安心して移行できる「道筋」を示すことが重要である。これは、青森県での研修会にて講師を務めさせていただいたときに、県の担当者や研修会参加者から、改めて学ばせてもらったことだ。

下記の対談、自分の話はさておき、井上先生のコメントは一読の価値がある。まだお読みいただいていない方はもちろん、以前お読みいただいた方も現時点の中医協の議論の進展状況と照らし合わせながら読み返していただければ幸いだ。

CBnews management 筆者対談、今後どうなる急性期

7対1からの切り替えだけでは未来はない - CBnewsマネジメント

在院日数が短くなっても、入院が増えない - CBnewsマネジメント

課題解決力を得るためのトレーニング方法

CBnewsに経営人材の育成に関する記事を掲載いただいた。

効率性係数の向上策で課題解決力を身に付けさせる - CBnewsマネジメント

課題の真因を探っていると、病棟や様々な部門に加え院外でも、色々な方とコミュニケーションを取らなければならないはずだ。コミュニケーションを取れ、病棟に行け、といっても目的意識がないとなかなか動けない。そこで、そのような機会を積極的に作るためにどうしたらいいだろうか、というような観点から、この記事を書いてみた。

また、人材育成に興味がない方でも、効率性係数を切り口にしているので、その点だけでもお読みいただければ幸いだ。

余談だが、記事のタイトルや中身はうまくまとまっているのだが、実は「編集力」の賜物。もともとはそんなにメッセージ性が強くなかったのだが、校正でカチッとしたものに直していただいた。いつものことながら、読ませる文章が書ける能力はうらやましい。まだまだ自分は精進が足りない（正直、「精進できない」ということも含めて、致命的に能力が不足しているのだと感じている）。

推測する技術を何かに活かしたい・・・

2月に後発医薬品係数の内示があった時点で、ヒストグラムなどを参考に後発医薬品指数（＝後発医薬品使用割合）の分布を下の図のようにシミュレーションしていた。

後発医薬品使用割合の施設分布（弊社シミュレーション結果）
下記ブログ参照

後発医薬品使用割合65%くらいの病院はどうなったのか？

2月のグラフは1%刻みで表記していたが、5月の中医協の分科会の資料では5%刻みで示されていたので、同じ間隔で集計し直したものと中医協の資料を比較してみた（下図）。

後発医薬品指数の分布検証（中医協資料と弊社シミュレーション結果の比較）

ただグラフのスケールをあわせ重ねただけだが、ほぼぴったりあっている。というわけで、前年度の係数から後発医薬品使用割合を仮置きし、さらに1年分の伸びを折り込み、強引に試算した施設分布ではあったが、それなりの精度で再現できていたようだ。とはいっても、実際の医療機関の後発医薬品使用割合は分からないため、検証はこの程度でしかないが。

中央社会保険医療協議会診療報酬基本問題小委員会審議会資料 ｜厚生労働省

余談だが、各医療機関のデータが手元にないために、このような「推測する技術」を身につけることができたのかもしれないと感じている。何の役に立つかわからないが・・・。

「タバコ販売」をやめるドラッグストア、企業価値向上に

トモズ、たばこ取り扱い中止　店頭で禁煙支援　　：日本経済新聞

ドラッグストアが健康志向であるならば、タバコを販売していることは理解されにくいことだ。受動喫煙防止に関する法整備等の議論が熱い昨今の事情を鑑みれば、トモズの決断は支持されるのではないだろうか。記事の一部を下記に引用するが、強く同意である。

医薬品や健康食品をメインに扱うドラッグストアとして健康配慮の姿勢を示す。

このような取り組みについては、以前、ローソンとアメリカのドラッグストアチェーンのCVSのことを取り上げた。ローソンが辞められない事情として、タバコ販売の利益貢献が少なくないことを紹介した。またCVSは減収と引き換えに企業イメージ向上を手に入れ、結果として企業価値向上につながったことを紹介した。

禁煙サポートのガムを売りながら、タバコも売るのは、様々な人のニーズに応えているのかもしれないが、理念は共感できない。ただ行き過ぎは利便性低下の可能性も。この点については、ジャンクフードの話題を紹介した下記一番下の記事をお読みいただきたい。

• 2015/4/28 「マチの健康ステーション」、タバコ販売はやめられない・・・（その１）
• 2015/4/30 「マチの健康ステーション」、タバコ販売はやめられない・・・（その２）
• 2015/5/1 「マチの健康ステーション」、タバコ販売はやめられない・・・（その３）
• 2015/2/11 CVS業績好調、タバコ販売打ち切りの影響は限定的⇒企業イメージ・企業価値を同時に向上させた
• 2015/2/12 企業イメージの矛盾は長期的に見れば損失に 
• 2015/6/24 CVSのタバコ販売打ち切りのその後。ジャンクフードはどうなる？？

医療需要推移のビジュアライゼーション

昨日から四国の医療需要推移について分析中。色が赤系に近いほど需要減少、緑系に近いほど需要増加、黄色は増減がないことを表している。（下記グラフは国立社会保障・人口問題研究所の将来人口推計等を参考に弊社で分析、作成）

急性期は四国全域で大幅な需要減少が見込まれる。特に2025年→2040年の減少がかなり厳しい想定。

2025年と2040年の高度急性期・急性期の医療需要（2015年比）
（画像クリックで拡大）

回復期・慢性期は瀬戸内海側と太平洋側で傾向が異なる印象。県庁所在地は需要増加・維持が見込めるものの、それ以外では減少する地域が多い。特に2025年→2040年は、急性期だけでなく、回復期・慢性期も減る地域が多い。

2025年と2040年の回復期・慢性期の医療需要（2015年比）
（画像クリックで拡大）

急性期も回復期も慢性期も需要が減る地域では、機能転換したところでベッド数を維持するのは厳しいだろう。（たとえ自院は維持できても、周囲はそうでない状況になるだろう）

連携強化なども、自院の都合だけで「強化」していくことは極めて難しい地域と言える。このような需要推移が想定される地域において、公立・公的病院では、計画的な人員確保（人員削減も含む）や設備投資が大事であるのだが・・・。

連携強化、データから課題の可視化にチャレンジ

CBnewsに記事を掲載いただいた。

急性期病院の後方病床確保、今まで以上に重要に - CBnewsマネジメント

「周囲に後方病床がない」、「後方病床はあっても、ベッドが空いていない」等々、転院できない理由には色々あるだろう。

転院先確保の観点から2つの意見例を挙げたが、他にも「患者・家族が○○病院への転院を嫌がる」などの理由も少なくないはずだ。

このような調査結果が中医協の分科会で示されたこともあり、DPC公開データの分析結果を用いて、自院の課題の可視化ができることを匂わせた記事にした。

課題は地域の事情に大きく左右されるため、公開データの分析だけで明言できるほど甘くはない。ただし、可能性は見えてくるだけに、参考にしてもらえると幸いだ。詳しくは記事をお読みいただきたいが、少しかいつまんで説明すると、下のグラフに集約される。

DPC公開データの「（８）退院先の状況」という資料を基に作成したグラフだ。退院先について、転院の割合が高いところや、施設入所の割合が高いところなど、ばらつきが見られる。自院の周辺に介護系の施設が充実していれば、病態の落ち着いた患者であれば受け入れてくれるだろう。しかし、施設の要望を聞いて、より落ち着いた状態まで退院を遅らせる等のタイミング調整を行えば、結果的に自院の高回転化を阻むこととなる。

急性期病院としては、後方を支える病床・施設、どちらも重要であるが、次回改定が看護必要度の厳格化等の高回転化を促す方向に進むのであれば、ポストアキュート・サブアキュートの患者を受け入れられる病床が大事であると考えている。介護医療院が、現状の後方病床と施設の間を埋めるのかもしれないが、それを待っていては、自院の高回転化に遅れが生じるだろう。

またCBnewsの記事では触れていないが、病院情報の公表で開示されたデータの比較を通じて、疾患単位での連携の課題感把握も可能になった。ある病院向けに報告したレポートでは、かなり興味深い結果となった。何度も繰り返すが、地域の事情を把握した課題把握には、ちょっとしたコツが必要だ（ベンチマーク分析などで苦手な領域。下手にベンチマークをゴリ押しすれば、間違った理解や方向性に至ってしまう可能性も高い）。

ちなみにCBnewsの記事では、上のグラフのⅡ群病院（2015年度）について、病院名を記載し、その特徴などを述べた。また効率性係数との関係をみることで、高回転化の限界を垣間見ることができたかも？と思っている（この部分は定量的な評価をしていない。退院先が効率性係数に与える影響について、統計的に有意差を持って示すことは難しいと思われる）

回リハの将来を考える上で必読の記事

CBnewsの井上先生の記事。やはり鋭い。

リハビリは量から質の評価に軸足移すべき - CBnewsマネジメント

「リハスタッフを多数抱えれば、単位数を稼ごうとするのは必然」という意見も納得である。

自分のブログで、リハが包括になる可能性について下記のように言及したが、今回の井上先生の記事ではタイトルがそうなっているように、量より質の議論で締めくくられている。

回リハのリハビリ出来高払いから包括払いの可能性

リハビリは、アウトカムをあまり評価していなかった「質より量」の時代から、回リハ１のアウトカム評価のように「量が大事だけど質も無視しない」の時代になっている。今後は「量より質」の時代へ転換していくことを見据え、地域との連携やスタッフの育成をしていく必要があるだろう。

入院初期の医療資源投入量については、多くの病院の評価では差が出なかったとのことだ。MMオフィス工藤氏が言葉を定義してくださっていた「ポストアキュートの回リハ」と「サブアキュートの回リハ」という違いについて、多数の病院で平均値を取ると、ポストアキュート的な回リハがほとんどになり、入院初期の医療資源投入が特段多いものではない、という結果になるのだろう。ゆえに、サブアキュート的な使い方をしている回リハ病棟だけで集計しないと分からないかもしれない。平均値の処理の難しさとも言え、井上先生と自分のN数の違い（井上先生はNが多い）が、分析結果の差異になったと理解している。

井上先生の記事、一読をおすすめする。回リハの今後を考える上で、大事な観点が示されている。

サブアキュートの回復期リハビリ評価という新しい視点｜「なんちゃって医療経営学」 ㈱ＭＭオフィス代表 工藤 高のブログ

認定看護管理者 サードレベルの講師を

昨日は神奈川県立保健福祉大学で、サードレベルの講義を担当させていただいた。DPC制度の概要を中心に、ベッドコントロールの重要性を説明させてもらった。重症度、医療・看護必要度のデータ分析を切り口にした病床管理高度化は誰がリードすべきか等の少し未来志向のテーマも盛り込み、好き勝手に3時間目一杯話をしてきた。

さらに、短い時間しか取れなかったものの、ディスカッションを通じて、現場での苦労等が垣間見え、こちらも色々と勉強になった。

ただ、昨日の講義は、いつになく緊張し、変な汗が出っぱなしだった。そして、いつになく疲れた。