良い救急医療を受けたかったら、皆が協力するしかない

不要・不急の判断は結果論かもしれないが、それにしても、これは問題でしょ？、という話。

１１９番、「不要」「不急」の通報が７割 （読売新聞） - Yahoo!ニュース

救急車・救急医療という限りある資源を無駄遣いしているとどのようなことが起きるのか。税金の負担が増えるだけであれば、まだマシだろう。自分が急病のときに出動が遅くなるかもしれないし、搬送受け入れ先が見つからなくなるかもしれない。

救急車の有料化の前に必要な適正利用への啓発活動 - 医療、福祉に貢献するために

ちなみに、電話してから出動・現場に到着するまで、病院に到着するまでの各時間には、地域差が少なからず生じている。それは物理的なエリアの広さだけが理由でない。

よりよい救急医療を受けるために、自分たちができることは相当あるだろう。

平成27年版　消防白書　：：　総務省消防庁

#7119 - 医療、福祉に貢献するために

禁煙に必要な『覚悟』を要しない診療報酬改定は無駄な気がする

ニコチンパッチとチャンピックスと組み合わせ治療の比較評価に関する論文。

JAMA Network | JAMA | Effects of Nicotine Patch vs Varenicline vs Combination Nicotine Replacement Therapy on Smoking Cessation at 26 Weeks:  A Randomized Clinical Trial C-NRT ...

結論としては、どの方法であっても26週時点と52週時点での禁煙成功率に大きな違いは無かったとのこと。ただチャンピックスは副作用がそれなりに報告されていることも事実であり、今後議論が必要だろう。

今度の3月の診療報酬改定では、ニコチン依存管理料の見直しの議論がなされている。

【中医協】禁煙治療、中止の少なさ要件に？ | 医療経営CBnewsマネジメント

個人的には、禁煙に成功しなかった場合、そもそも保険診療にならず自費になるくらいの覚悟があった方がよい気もするのだが・・・。（話は変わるが、ライザップの一番の成功要因は、非常に高額な費用負担による本人の強い覚悟だ、といった話も聞くことだし）

全がん協の１０年生存率

朝日新聞に全がん協の調査内容に関する記事が載っていた。

がん生存率、１０年後は５８％　３．５万人追跡調査：朝日新聞デジタル

このような長期にわたる調査は並大抵の苦労ではないと思うだけに、頭がさがる。

それにも関わらず、メディアは過剰な取り上げ方をすることがあり、残念であることは、以前述べたとおりだ。

週刊誌の見出しはいかがなものか、内容は間違っていないが - 医療、福祉に貢献するために

全がん協のホームページを見ると、今日、更新されたと書かれていた。

全がん協生存率調査　【全国がん(成人病)センター協議会】

このサイトの下にある「全施設生存率（KapWeb)」をクリックすれば、より詳細なデータを見ることができる。肝がんのステージ別の情報など、非常に興味深い結果となっている。

今回の朝日新聞の記事は良い内容だと思う。客観的に事実を述べ、新しい知見についてグラフで分かりやすく説明している。

来月には週刊誌あたりが「驚き！」みたいな見出しで書きそうなものだが、そのような記事に踊らされないためには、一般市民側が「読む力」を身につけるしか無い。

2016年3月5日(土) 日経ヘルスケア主催のセミナーで話をいたします

3月5日にMMオフィスの工藤さん（「なんちゃって医療経営学」 ㈱ＭＭオフィス代表 工藤 高のブログ、株式会社ＭＭオフィス｜工藤高）と一緒にセミナーをさせていただくことになりました。

日経ヘルスケア～医療・介護の経営情報誌～特別セミナーのご案内 （※お申し込みはこちらからできます）

ここ数年間、様々なデータの分析に磨きをかけてきたつもりです。工藤さんの話を引き出すべく、様々な疑問をぶつけ、今後の病院運営に対する考え方など、より具体的なアイデアが得られるようにしてみたいと思っております。これまで自分が話してきたセミナーとは趣きが異なるため、新たなチャレンジ的な要素もありますが、具体的な地域・医療機関では何度となくデータ分析をしておりますので、皆様に興味を持っていただけることと思います。

上記の日経ヘルスケアの案内文を引用いたします。

「将来、自院は地域においてどのような役割を果たすべきか、どんな病棟構成にすべきか」―。戦略を誤れば、病院の存続すら危うくなる時代が来つつあります。2016改定は前々回、前回改定と同様、社会保障・税一体改革における「2025年モデル」の実現を踏まえた内容となりました。ただ、改定への対応だけでなく、各都道府県が策定を進めている地域医療構想や他院の動向など様々な面を考慮し、DPCデータや医療需要データといった病院運営に関する多くの指標を的確に分析して自院の方向性を打ち出すことが不可欠です。

案内文で触れられている「地域医療構想」については、ガイドラインが出る前から西日本、東日本、首都圏等々、様々な地域で分析してきました。それに加え、色々な地域で現場の声を聞く機会も頂戴しました。定量的な情報に加え、定性的な情報の解釈が非常に面白い部分でもありますが、この辺りについて、膨大な知識と経験に裏打ちされた工藤さんの考える「生き残り策」をたっぷり引き出すことが自分に与えられた使命のひとつであると理解しています。

ぜひご参加いただけますと幸いです。

階層化された情報の可視化にはツリーマップが便利

ツリーマップは階層化された情報をビジュアル的に表現できる優れた手法だ。これまで、ツリーマップを書こうと思うと、Rを使うか、それ以前は独自にプログラムを組んでいた。

Rでのデータの扱いにあまり慣れていないこともあり、ツリーマップは面倒だからいいや、と思うことがたまにあった。

Rで作成したツリーマップのサンプル

と思っていたら、EXCEL2016から標準のグラフでツリーマップを作れるようになっていた。

居住地別の患者数（2014年度、MDC01 神経系疾患、北海道）

便利だし、これなら他の人にグラフを作って、とお願いできる。便利だ。

デタラメであれば売られていないはず。さすがにデタラメは言い過ぎでは

スマートウォッチ測定値はデタラメ？ Fitbitが集団提訴される… : ギズモード・ジャパン

Users Are Suing Fitbit Over Inaccurate Heart Monitors

測定値がデタラメかどうかは、着けてみれば、即わかると思うのだが・・・。この手の計測機器は、ある程度正確だと思っているのだが、医療機器のような厳密さは求められないため、例えば、歩数などでは、多少誤差が生じると思う。

今回も、この誤差を問題視しているのかと思ったら、どうも、そうではなさそうだ。

あるCharge HRを購入した女性は、運動中でも心拍数が82に落ち着いているとの活動量記録データを手にしていました。ところが、不審に思ったトレーナーが、別の機器で心拍数を測定したところ、その値は同じ時間帯に160を突破！ 単なる小さな誤差では許されない、PurePulseの欠陥を示す事例でしかないとの訴えを起こしています。

160が正しい値で、Fitbitで計ると82になると言うことは・・・、心拍の計測が2回に1回、飛んでしまっている可能性が高い。おそらく計測機器自体は正しく動作しているものの、着け方が悪かったり、利用者の体型や持病に問題があったり、値がずれてしまう原因がありそうだ。また、光学的な計測手法では、従来からあるチェストバンドタイプより、安定性に劣るとの報告がなされている。

The real world wrist-based heart rate monitor test: Are they accurate enough?

この記事でも言及されているが、腕が動いているなどの理想的でない環境下での計測は、精度に影響が生じてしまうのだろう。とはいえ、Fitbit Surgeの結果は、計測初期こそ安定していないが、その後、非常に精度高く計測できているようだ。

前述の女性の訴えは、訴訟大国アメリカゆえの賠償金目当てのように思えなくもない。（説明書などに正確に計測できない可能性があることを示していない、買う時に説明がなかった等の不備はいくらでも指摘できそうなものである）

ちなみに自分が身に着けているウエアラブル機器の精度に対し、自分はあまり神経質でない。多少値が違っていようと、大まかな傾向が分かれば十分だ。誰かに『もし神経質で、細かいことを気にするような人なら、そもそもそんなに太らない』と言われたこともある。確かにそうかもしれない。

白血病も増えている（データの追加と差し替え）

急性白血病についても同様の図を作成した。

急性白血病 2013年度件数増減比率（2011年度比）

どう見ても、東北・東京だけが顕著に増加しているとは言えない結果だ。


ちなみに、今朝示した白内障の図、都道府県が重なっているところは色が赤く出てしまっていたため、誤解が生じないよう、都道県事のベタ塗りに変えた結果も示しておく。やはり、こちらも仙台だけが増えているとは言えない結果だ。

白内障 2013年度件数増減比率（2011年度比）

病院個別でみれば、前年の倍の件数になったり、半減したりする。これは医師の異動などが大きな理由であり、その地域で、急に疾患が増えることを意味しているわけではない（胆管がんや骨髄異形成症候群など、特殊な疾患に限定すれば、例外はあるかもしれないが）。

例えば、データ上は、急に虫垂炎が増えた病院、なんていうのも見つかる。だからといって、虫垂炎になる人が急に増えた、ましてやそれが放射線の影響だ、と言い切るのはあまり現実的ではないだろう。ただし、放射線の影響が絶対にないと断言するデータも持っていない。言いたいのは、個別の病院の症例数の増減で、マクロな傾向を論じてはいけない、ということだ。

白内障は仙台だけでなく、日本中で増えている

先日、ダイヤモンド・オンラインの記事で言及していた白内障や血液疾患の急増は本当か？という話をブログに書いた。

『東京や仙台で眼科系疾患が急増』は正しいか - 医療、福祉に貢献するために

厚労省が開示しているDPC制度（急性期医療の包括払い制度）の調査データを基に、白内障の2011年度の数値と2013年度の数値を比較してみた。ダイヤモンド・オンラインの記事では、2012年度末以降に急増したと書かれているので、この2年度を比較すれば、影響が分かるはずである。

2011年度、2012年度、2013年度のいずれの年度でもDPC調査データがあった病院を対象に、白内障の件数の都道府県別合計を比較した結果を下に示す。

白内障 2013年度件数増減比率（2011年度比）

なお地図表記の便宜上、円の端は青系に近づいているが、中心部の色だけで判断してもらいたい。確かに、東京も増えているが、関西地方も増えている。また、東北地方も増加傾向にあるが、九州北部も増えている。

このように日本全国の傾向を見れば、『「仙台周辺で白内障が増えている」のは事実かもしれないが、仙台だけでなく、日本全国で増えている』という正しい認識を得ることができるだろう。

白内障は高齢化の影響が大きいことが想定される。今後も患者は増え続けるだろうが、それを放射線の影響と短絡的に考えるのは疑問である。

ポストアキュートの病院・施設の指標の共通化がもたらす変革

IMPACT Act of 2014（IMPACT Act of 2014 Data Standardization & Cross Setting Measures - Centers for Medicare & Medicaid Services）に関する動画がYoutubeにアップされていた。


簡単に言えば、ポストアキュートの患者が対象となる病院・施設のデータを共通化し、アウトカムの改善を図る、ということだと理解している。

現状の問題を示した１枚のスライドを引用する。

ポストアキュートのスキルドナーシングホームやリハビリ施設、長期療養病院などで、
それぞれ異なるアセスメントがなされている現状
出所： IMPACT Act Downloads and Videos - Centers for Medicare & Medicaid Services のパワーポイント資料を引用

データを共通化・標準化することにより、異なる施設間のアウトカム比較ができるようになり、患者はより良い選択ができ、アウトカムが向上することが想定されている。

Youtubeの動画の話の一部を抜粋した。

I think it is also important to note that we expect the IMPACT Act to generate many good outcomes for beneficiaries as well. For instance, the IMPACT Act puts in place cross-setting quality measures, and other measures that address important topics associated with quality.
These and the utilization of the standardized patient assessment data will facilitate the ability to compare outcomes across different care settings, supporting better choices and better outcomes for patients.

データを標準化していくことは非常に重要であり、患者にとってメリットは大きい。ただし医療・介護現場に対する負担が増えないような配慮も大事である。

現在、地域医療構想において、療養病床の配置計画が議論されている。地域間格差を無くす方向性は理解できるものの、大前提となるであろう療養病床・在宅医療・介護施設の間でのアウトカムに対するデータや議論が不足しているように思う。療養病床を減らし、在宅へ移行させた結果、医療費が増え、なおかつ患者家族の負担も増えるという事態も十分ありえる。また、療養病床を減らし、その分、新たに介護施設を整備した結果、介護保険の財政が悪化するという事態も十分ありえる。

費用対効果が良く、質の高い療養病床を減らし、費用対効果の悪い、質の低い医療・介護サービスを受けなければならない、という事態を避けるには、十分なデータに基づく議論が必要だ。単純に「何床だから多い・少ない」というサイズのデータだけでは、まともな議論などできないように思うのだが・・・。

重症度係数は恥ずべき評価指標

今週初めにCBnewsに掲載された井上先生の記事、おすすめだ。

重症度指数に依存せず、効率性と質の追求を | 医療経営CBnewsマネジメント

特に、一番の核心であるデータ分析に基づく重症度と医療資源投入量の関係性について、CBnewsで読む価値があるだろう。

また、鋭い指摘の一部を引用する。

16年度の重症度係数で高い評価を受けた医療機関の顔ぶれを実際に見ないことには何ともいえないが、高い評価を受けた病院は恥ずべき点があり、改善の余地があるととらえるべきであろう。

調整係数を無くしていく過程の中で、流れと逆行した係数が生まれようとしている。評価すべきはストラクチャーやプロセスではなく、アウトカムである。医療資源を投入し、それに応じたアウトカムが得られているのであれば、評価すべきであり、逆に医療資源を投入したとしても、アウトカムが得られていないのであれば、評価すべきではない。

余談だが、調整係数が低い病院から、

「調整係数を上げる方法はありませんか？」

と質問を受けたことがある。確かに病院の収入を相対的に押し下げている要因であり、改善したい気持ちは理解できなくもないが、こう答えるのが精一杯だった。

「残念ながら、上げる方法はないです。DPC算定する前から、継続して効率的な医療を提供してきた病院なのですから、胸を張ってください」

限られた医療資源・医療財源を有効に使おうとしている病院を評価しなければ、将来は暗い。

電子母子手帳によるデータの資源化は世界を変えるかもしれない

昨日の日経夕刊、「電子母子手帳 育つ　育児記録や日記、家族・友人と共有　自治体、課題はコスト増」。

電子母子手帳 育つ　育児記録や日記、家族・友人と共有　自治体、課題はコスト増　：日本経済新聞

母子手帳は日本から世界に広まっているという話を聞いたこともある。調べてみたら、こんなウェブサイトもあった。

日本の母子手帳を変えよう - 世界の母子手帳

ただ紙の情報を電子化しただけではあまり意味がないと思うが、電子化により、双方向性のサービスを考えたり、データの活用を考えたり、色々発展させることができるに違いない。冒頭の日経の記事でも有識者のコメントが掲載されていた。

母子愛育会総合母子保健センター（東京・港）の中林正雄所長は「電子母子手帳の中の情報管理に国が関われば、詳細な病歴などを吸い上げることができ、将来的にはビッグデータとして活用できる。財政面を含め国はもっと支援すべきだ」と訴える。

強く同意。妊婦健診や出産の情報は健康保険の対象とならないものが多く、レセプトによる情報集積が難しい。そのため、電子母子手帳が様々なデータを吸い上げることができれば、非常に価値があるだろう。

また、WHOが公表しているデータにおいて、日本は妊産婦死亡率が世界でもトップクラスに低い、つまり医療水準の高い国のひとつだ。

WHOのサイトで見ることができる出産10万件あたりの妊産婦死亡率データ(下記WHOサイトから出力）

WHO 妊産婦死亡率のデータ

GHO | By category | Maternal mortality - Data by country

電子母子手帳により、世界中でデータを吸い上げることができ、医療水準の引き上げに貢献できるようなことになるかもしれない。非常に大きな可能性があるのではないだろうか。

『東京や仙台で眼科系疾患が急増』は正しいか

新年の業務は今日から（とは言え、溜まっていた仕事などを片付けたりしていたので、いつから開始かはっきりしていない。ただ、クライアント訪問は今日から）。

そこで、新年に社内でディスカッションするための資料を整理していた。

参考資料はこちら。

歴代ワースト総理・安倍晋三が犯す日本史上最大の犯罪――担当編集による著者インタビュー【中篇】｜東京が壊滅する日 ― フクシマと日本の運命｜ダイヤモンド・オンライン

この著者インタビューにおける総理に対する主張は本題ではないので置いておくが、データ分析を生業にしているものとしては、大変気になる記述が見られた。以下、記事の一部を引用する。

首都圏の病院における骨髄異形成症候群による入院患者数を見ても、フクシマ原発事故前の2010年に比べて、2012年～2013年には血液関連の癌が急増しています。

記事には病院の具体名も挙げられている。記事にしているデータについては実際病院のウェブサイトでも確認できる（下記参照）。

【血液内科】　診療実績　順天堂大学医学部附属順天堂医院

このデータが正しいから、主張も正しいと言えるのだろうか？

次に、眼科系疾患に関する記述だ。

放射線の影響と思われる白内障や眼科疾患も、2012年末以降に東京で急増しています。
ほとんど注目されていませんが、宮城県仙台市およびその周辺でも白内障や眼科疾患が急激に増えており、東北労災病院眼科の患者統計では、白内障手術数は、事故前の2010年から事故後の2012年までにおよそ2倍になっています。

大変興味深い。急増しているという主張は事実だろうか。記事で挙げられた病院のウェブサイトでは実績が公表されている（下記参照）。ゆえに写し間違いといった初歩的なミスはなさそうであり、記事で引用していた数字の信憑性はそれなりに高いと考えて良いだろう。

東北労災病院｜患者さん｜外来患者さんへのご案内｜診療の案内・眼科

しかし、このデータから、主張している「東京や仙台市周辺で眼科系疾患が急増している」は正しいのだろうか。

今週、時間が取れたら、社内ディスカッションとデータ検証をしてみようと思う。

調剤薬局 × 自動販売機 ＝ ???

年末に公開されたWalgreensの動画。



（2018/06/07 上記動画が非公開になっていたので、下記動画を追加）


銀行のATMがその業務に革新を生み出したのと同じように、調剤に、いつでも、どこでもの革新をもたらすかもしれない。当然ながら、薬の種類や、きめ細やかな処方内容に応じることは難しいかもしれない。ただ、深夜帯の対応などの限定した用途であれば、今すぐにでも役立ちそうな機械ではないだろうか。

このような機械に対しては、賛成・反対、様々な意見があるに違いない。しかし、これもひとつの「病院前の景色を変える」になり得る。また、日本では、この動画にあるような処方薬よりも、一般用医薬品の販売に適しているように思う。

コンビニエンスストアで、薬剤の補充は薬剤師のみが行い、レシートなどの補充はコンビニ店員でもできれば、安心かつ便利に違いない。


余談だが、この動画を見ていたら、この自販機を思い出した。

JR浜松町駅で写した自販機

画面こそ普通の自販機の形を模しているが、画面の切替で商品は何種類でも並べることができる気がしている（もちろん、限られた自販機内のスペースにおいて、在庫を管理する制約ゆえに、無制限に種類を増やすことはできないだろうが）。

薬局の前にある自販機と言えば、「明るい～」といった言葉が書かれたものが思い浮かぶのだが、もしかしたら、それは昭和・平成の途中までの懐かしい思い出で、今は自動処方マシンだよ！という時代が来るのかもしれない。このような感じで、2016年もワクワクすることを考えていきたいと思う。