株式会社メディチュア Blog: 8月 2018

2018/08/29

ヴァーチャルケアセンターはニュース映像でより具体的な内容を把握できるかも

アイダホ州ボイシの病院に設置されたヴァーチャルケアセンター。

St. Luke’s Virtual Care Center

病院の案内を見ると、DtoDとDtoPの遠隔診療のセンターかという印象。ただ350人のスタッフが働く・・・というのがピンと来なかった。で、下記のニュース映像を見ると、想像よりも、オペレーションセンター感があふれてた。

St. Luke’s opens “virtual hospital” - KIVITV.com Boise, ID

このようなセンターをどこに作るべきか考えると、都心部か？　いや地方部か？　日本ではどうだろうか・・・・。

2018/08/26

戦略的病床削減　～オーデンセ大学病院～

オーデンセ大学病院（デンマーク）は1047床を647床に減らすらしい。ベッドを減らすことが目的ではなく、医療の変化にあわせた改革を目指そうとしていて、まちづくりレベルで考え直している。このレベルで見直すケースはあまりないが（自分も過去にこのレベルでアドバイスを求められたことはわずか）、動画や資料などがあるので、参考になるように思う。

プロジェクトの紹介サイト
The Project

新病院紹介動画

ある会議（The Lisbon Council - think tank for the 21st century）でオーデンセ大学病院についてプレゼンされていた資料
Download Duedal Pedersen Presentation https://www.lisboncouncil.net/component/downloads/?id=853

2018/08/24

海を挟んだ和歌山と徳島の違い

病院再編時代の患者確保戦略を考える - CBnewsマネジメントの記事の分析内容について補足。

下記は、DPC算定病院における全身麻酔症例が、大病院に集中しているか否かを見た分析。愛知、山形は7割以上が500床以上、8割近くが400床以上の大病院に入院している。一方、徳島県は7割以上が400床未満、沖縄県も7割近くが400床未満となっている。佐賀県や鹿児島県は200床未満が2割以上となっている。

DPC算定病院（2016年度実績。2018年度DPC対象外病院は除く）の
全身麻酔症例　病床規模ごとの症例比率

このような違いが「医師の働きやすさ」に違いをもたらしている可能性がある。例えば、和歌山県は5割以上が700床以上の大病院に入院している。この和歌山の700床以上の病院は、和歌山県立医科大学病院と日本赤十字社和歌山医療センターの2病院で、それぞれ4300件、4500件程度の年間入院件数（全身麻酔実施あり）となっている。

年4000件を超える全麻入院患者がいる病院は、全国でも少ない（下記ヒストグラムのオレンジ枠が4000件以上のところ）。

DPC算定病院（2016年度）の全身麻酔件数分布

つまり、このような病院に全身麻酔患者が集中していれば、麻酔科医の配置は、他地域に比べ有利になるだろう。当然、麻酔科医にとっても、働きやすく、経験を積みやすく、学びやすい環境を実現しやすいはずだ。

全身麻酔で集約状況を見ているので、麻酔科医の話をしたが、これは執刀医も看護師もMEも同様だし、手術室の建物・設備といった面も同様である。

魅力的な環境を作ることで医療従事者を確保しやすくし（結果的にコストを下げる）、効率的に設備を稼働させることで相対的に設備関係のコストが抑えられる。さらには、患者も質の高い医療を受けやすくなるだろう。

病院の集約化、症例の集約化は、急性期医療において、重要な戦略である。一方で、患者アクセスや、災害時の柔軟性などが犠牲となる可能性もある。さらには、セミナーなどでもよく話すことだが、複数の病院をくっつければ集約化が図れるような単純なケースはまずない。建物・設備などのハード面、医師・看護師・事務職員などの人員面、アクセスなどの運営面、これらのすべてを整理しなければならないため、ハードルは高い。
でも、ハードルが高いから無理とあきらめ、何もしないという選択肢を選ぶことは、将来の道を狭めてはいないだろうか。

2018/08/23

病院数・病床数のトレンドから戦略を考える

CBnewsに記事を掲載いただいた。

病院再編時代の患者確保戦略を考える - CBnewsマネジメント

病院数、病床数の変遷から、集約化が進んでいることを述べた。さらに、DPCデータから具体的にどのような病院に集約しているか見ることで、中小規模病院や大病院がどのような戦略を取るべきか考えてみた。大きなトレンドを見ることで、その流れに乗るのか、もしくは逆らっていくのか、考えるきっかけになれば幸いだ。

流れに乗るにも「うまく乗る」ための取り組みが必要だし、逆らうのであれば、大きな推進力が必要だろう。

ちなみに、病院数の変遷で、個人病院が減っていると述べたが、1点、言葉足らずだった。個人病院が医療法人化していることを踏まえても、個人病院が減っている、という意味だ。

2018/08/21

病院銀座は「医療充実」の地域から「医療再編」の地域に変わるのか

病院の再編は今後も緩やかに進んでいくと考えている。

昨日のニュース。

半田病院と常滑市民病院、経営統合で大筋合意:愛知:中日新聞(CHUNICHI Web)

半田市立半田病院が499床。常滑市民病院が267床。常滑市民病院は2015年5月に新病院をオープンさせている。以前、機能重複などで共倒れしかねない（半田病院移転先の正式表明　常滑市と病院連携協議へ：朝日新聞デジタル）といった話も出ていたので、議論が具体的に進展したということだろう。

先日の日経新聞の記事。

旭川市で医療機関減少続く、若手医師が開業尻込み　　：日本経済新聞

クリニックを開業する地域を選ぶ上で、需要動向を見極めることは大事だ。地域の病院がどのような競争環境に置かれているか理解することで見えてくるものもある。

上の日経の記事で印象的な一文を引用した。

人口減の速度の方がはやいため、診療所減の患者側への影響は目立っていない。

このような環境において、地域の病院経営も容易ではないことが想定される（医療従事者の給与削減、提案へ　赤字続く市立旭川病院：朝日新聞デジタル）。昨年、公開データから旭川市内の医療提供体制について分析し、かなり厳しい地域になっていることを具体的な病院名を挙げて指摘したレポート（日経ヘルスケアの6月号の記事のようなもの）を作っていたので、新聞記事などから、その状況が見えてくると心境は複雑だ。

日経に記事によると、かつて旭川には「病院銀座」があるとも言われていたそうだ。自分では、そのように呼んだことはないが、病院銀座＝医療の充実、として貢献していた時代から、病院銀座＝経営の厳しい地域、という時代になってきているということだろう。

2018/08/19

ふらふら散歩の続き　～おくすりカウンター～

昨日書いた品川の続き。神田駅のそばで見つけた「おくすりカウンター神田店」。

おくすりカウンター神田店の8月上旬の様子
（すでに2月閉店し、4月に武蔵境に移転）

シャッターの張り紙に、神田店は2月に閉店し武蔵境に移転したと書かれていた。

非常に興味深い薬局。日経DIの記事（「グレーゾーン解消制度」を使った薬局が開店：DI Online）などで読んで知ってはいたが、店舗を見たのは初めて。

今後の医療のトレンドと、医療の質の担保を考える上で、いろいろ参考になる。

おくすりカウンター（保険調剤薬局）｜スマホで受付、駅で受け取り。

街で見かけた新しい発見もあるし、新しい分析のアイデアも思いついたし、何も考えずにふらふら散歩するのも悪くない。

2018/08/18

街に溶け込むリハ病院・老健の新しい形

　8月上旬、思いつきで都内を散歩。大崎駅から品川駅に向けて歩いている途中に見かけた図書館。

周辺にはソニーなどがあるせいだろうか。図書館の雑誌コーナーには工学系のものが豊富に。区立図書館とは思えないラインナップだった。

図書館からのお知らせ | 大崎図書館は北品川５丁目（御殿山小学校の隣）に移転し、６月１日（金）から開館します

ただ、写真を撮ったのは、図書館が6月1日にオープンしたばかりで、きれいだったからというわけだけではない。

この建物、1階が病院・老健の入り口、2階が図書館、3階以上が病院と老健なのだ。

建物1階の表示

図書館に入るためには、病院と老健の入口の前を通る・・・という奇妙な経験ができる。リハビリ病院や老健にあまり縁のない人にも、その日常生活の中に溶け込むという意味では、非常に斬新な建物ではないだろうか（自分が無知なだけかもしれないが）。

詳しくは病院や品川区議会の資料をご覧いただければと思う。

品川リハビリテーションパーク及び品川区立図書館 | 品川リハビリテーションパーク | 河野臨牀医学研究所

品川リハビリテーションパークの開設について品川区議会厚生委員会資料 30041609.pdf

山手線一周する以外に、特に目的のない散歩だったが、新たな発見ができ非常に良かった。

2018/08/17

病床機能報告のデータから介護医療院への転換希望は見えてくるか・・・

病院の「介護医療院」転換に予想外の傾向！：日経メディカル

介護医療院の転換について、日経ヘルスケア8月号が特集を組んでいたが、「滞っている」と日慢協の武久会長がおっしゃているように、急速に転換が進んでいるとは言えない状況だ。

日慢協BLOG —- 日本慢性期医療協会（JMC）の公式ブログサイト » 介護医療院への移行、「各地で滞っている」 ── 介護保険部会で武久会長

介護医療院への移行、「各地で滞っている」 ── 介護保険部会で武久会長　日慢協BLOG　　

冒頭の日経メディカルの記事では、以下のように、意外とⅡ型を目指すところがあると述べている。

I型とII型はおおむね半数ずつ。以前、病院団体などが実施したアンケートなどでは、基本報酬の高いI型介護医療院への移行を目指す医療機関が多かったのですが、現時点では意外なことにII型も少なくありません。

報酬の高い・低いではなく、地域全体・法人全体でどのような病棟・機能を展開するのが良いか考えると、Ⅱ型の使いみちは少なくないように思う。以前、武久会長は医師専従要件などの違いからメリットがあるはず・・・といったことを述べられていた内容に強く同意だ。

介護医療院II型、もっとメリットあるはず - CBnewsマネジメント

今週、複数の県の病床機能報告（平成29年度）の結果で、介護医療院への転換希望を見ていたのだが、希望しているところは少ない。病床機能報告制度の「6年後」には、強制力もないので、参考にすべきではないのかもしれないが・・・。

例えば、神奈川県は下記にエクセルでまとまっている（個別医療機関データは不明）。
平成29年度病床機能報告制度による神奈川県における医療機能ごとの病床の状況 - 神奈川県ホームページ

青森県では個別医療機関のデータが見られる。
平成29年度病床機能報告集計結果 - 青森県庁ホームページ

その他、介護医療院関連の参考記事
日本慢性期医療協会 - [定例記者会見　2018年（平成30年）2月8日]
介護医療院は6月末で21施設、1400床が転換 - 医療介護CBnews
介護医療院の新設、都道府県のニーズで判断を - CBnewsマネジメント
介護医療院によって老健の立ち位置はどうなるの？ - CBnewsマネジメント
認知症専門の介護医療院を提案 - 医療介護CBnews

2018/08/15

患者が増えても在院日数短縮で病床利用率は低下している

今年1月、CBnewsに掲載いただいた下記の記事を、有料会員以外でも読めるように公開してくださったとのこと。

改定で病床利用率の低下は避けられない - 医療介護CBnews

記事では、病床利用率に対し、在院日数短縮が与える影響と、高齢化の進展による患者増が与える影響を分析している。一般病床や療養病床だけでなく、精神病床についても分析しているので、参考にしていただければ幸いだ。

また、このCBnewsの記事については、1月のブログで補足もしているので、あわせてお読みいただけると理解を深めてもらえると思う。

病床利用率の長期推移の要因に迫れたか？ - 株式会社メディチュア Blog

2018/08/13

膝関節の人工関節置換術の症例集約状況

先日話題にした人工関節置換術（人工関節置換術は日帰り手術になる時代が来るのか）のデータ検証。※ 本分析はすべてDPC公開データ（2012年度～2016年度実績）を基に作成

DPCデータによる症例数と在院日数の関係の施設分布。2012年度実績（オレンジ）と2016年度実績（青）の比較。

2012年度は20日以内のところが少ない。

2016年度は20日以内のところが増えた。

2つのグラフを重ねてみると・・・

青が全般的に下に移動しているように見える。
DPC算定病院全体の在院日数分布を箱ひげ図で見ると、箱全体が下がってきている。特に、箱の下が23日から20日まで縮んで来ているので、早期退院症例が増えてきていると思われる。

箱の上端・中央・下端は75%、50%、25%タイル値
ひげの上端・下端は90%タイル値、最小値

DPC算定病院だけに限って、年間症例数50件未満と50件以上で2グループに分けた。2012年度と2016年度の各グループの症例数合計を比較したところ、50件未満のグループは、ほとんど変わっていない。一方で、50件以上のグループは、大幅に件数が増えている。

2012年度と2016年度で分母となる病院数が若干異なるので厳密な比較は難しいが、件数の多いところにより患者が集まってきている、集約化が進んでいる、ということを示唆するデータと言えよう。

2018/08/09

人工関節置換術は日帰り手術になる時代が来るのか

以前、人工関節置換術の在院日数が、アメリカでは「何日」から「何時間」レベルで短縮しつつあることを述べた。

TKA（人工膝関節置換術）の在院日数短縮は、再入院率の増加と関係ない（Clin Orthop Relat Res. 2012 Jan;470(1):166-71） - 株式会社メディチュア Blog

背景には、日本に比べ医療費が高いことなどがあると思われるが、日本では1週間程度でも短いだけに、日本は優しいというべきかもしれない。ただ財政的に厳しいことを考えれば、今以上に短縮プレッシャーがかかることも想定される。

ちなみに、アメリカは、当然さらなるプレッシャーがかかっているようで、日帰り手術の割合が急増しているようだ。（将来予測では、2026年には日帰りの件数が入院の件数を上回る勢いとのこと。詳しくは下記の論文を）

Outpatient Total Joint Arthroplasty

日帰り手術は適用患者を厳選しないと大変なことになる・・・という話が、上の論文に書かれている。患者選択を間違えると、“avalanche events”（雪崩イベント）とか“bundle busters”（バンドルバスター。包括払い壊し屋）になって、10万～15万ドルもかかってしまうとのこと。バンドルバスターってすごい呼び方だな・・・。日本ではDPCバスターとか、DPCデストロイヤーみたいな名前になるのかもしれないが、さすがに聞いたことはない。

ただ、しっかり患者を選べば、コスト面でのメリットは相当大きいとのこと（ただし、アメリカは入院費が高いので、単純に日本でも同じコストメリットがあるとは言えないだろう）。

術後のリハビリなどについても述べられていて、患者の状態・家族環境に合わせて訪問リハや外来リハを選択するようだ。当然「術後のリハは回リハ（病院）で」みたい流れはあまりないようだ（術後ですら、その日に自宅に帰るのに、リハのために入院するのは考えにくいか。一部SNFに行くのはあるようだ）

2018/08/08

先を見通す力を身につけるには

ふとしたきっかけで、昔の記事などを読み返していた。

CBnewsの2013年の記事。

ケーススタディー・7年後に浮かぶ病院① - 医療介護CBnews

今読み返しても、極めて的確な内容。記事で指摘している課題感は、2013年時点より、はるかに強くなっている。締めに書かれているインタビューの下記コメントにも強く同意。

「病院経営者には、地域での自分たちの役割を冷静に見る能力が必要」

日経ヘルスケアや月刊保険診療も読み返していた。

月刊保険診療2011年8月号の「医療機関の実力をどう測るか（下）」。座談会でのMMオフィス工藤氏のコメント。

私が一番注目するのは、「効率性係数」、つまり在院日数です。通常の平均在院日数では、小児科や眼科など、在院日数が短い科を多くもっていると有利ですが、効率性係数の場合は（中略）全国平均に対してどうかという平均で決まる（中略）。本質が浮き彫りになる点が面白いと思います。

「本質が浮き彫りになる」と言われている点は、まさに2018年度の改定で急性期の入院料が実績により細分化される下地ができ、その実績の本質とは何ぞやと問われたときの１つの答えだと思う。

余談だが、昨日、工藤氏と一緒だったので、おっしゃっていること一貫してますよねと言ったら、「そんな前に、効率性係数のこと、言ってた？？」と驚かれてた（毎月、様々な原稿を書かれ、セミナーなどで話をされているから、覚えていることのほうが無理か）。

先を見通す力は、簡単に身につくものではない。でも教材は多く転がっている。過去に「未来をどう見ていたか」というものはたくさんある。その見ていた未来がすでに到来しているものもあるので、学ぶことは非常に多い。例えば、日本医師会のグランドデザイン。以前、ブログで言及したことがあるので、よろしければ、下の記事をどうぞ。

Back to the Futureと日本医師会のグランドデザインの共通点 - 株式会社メディチュア Blog