今週の東洋経済に大衆薬の特集が載っていた。
個人的には、大衆薬は作る側（製薬メーカー）、売る側（ドラッグストア・薬局）、買う側（一般市民）、3者に加え、傍観している側に重要なプレーヤーがいる点が話をややこしくしているように思う。
傍観している側にいるのは、保険診療している医師・医療機関と保険診療の支払をしている保険者、そしてOTCの認可など市場を統制している行政だ。エパデールのOTCについては以前ブログで販売が認められたことを書いた（http://meditur.blogspot.jp/2012/10/blog-post_26.html）が、承認までは医師からの反発が強かったと聞く。
■医者を受診して、OTC薬を買いに来るパターンはあり得るのか！？
エパデールのOTC薬を買うときの流れが東洋経済に詳しく載っているが、正直、最後の値段のところでノックアウトだ。医者で処方箋をもらったら1,000円ちょっと（医者でかかる診察料、検査代や薬局でかかる管理料なども含めるともう少しかかる）のものを、薬局で6,000円弱出して、OTCを買う『金銭感覚の鈍い人』がどこにいるのだろうか。シナリオ１ とりあえず薬局に来た健康意識の高い人
健康診断で脂質異常症 → 医者にいかずにまず薬局に、という人の流れを想像してみる。ドラッグストアでエパデールOTCのライバルは次のようなものになるだろうか。
・ EPAのサプリメント
・ 黒烏龍茶などの「気になる人」向け食品
・ 大柴胡湯のような漢方薬
・ 脂質異常症向けでもなんでもない「こんにゃくゼリー」のようなダイエット食品
ここから見えてくるのは、ライバルが強いのではなく、エパデールのOTCが弱い、ということだ。6,000円弱という金額は心理的ハードルが高い。売っている薬剤師ですら『実はお医者さんでもらったら、もう少し安いんですけどね』と思っているに違いない。
シナリオ２ 高脂血症で医者にかかっている人
すでに医者でエパデールをもらっている人がOTCに移行するシナリオは・・・正直難しい。
その１：検査結果が改善してきたため、処方をやめるとき
「良くなってきたので、薬を出すのは今回までです。次回以降、気になるようであればOTCでどうぞ」なんていうシチュエーションが想像できない・・・。
その２：まだ薬を処方するほどでない人
「まだ薬を飲むほどではないと思いますが、気になるようであればOTCでどうぞ」なんていうシチュエーション。やっぱりこれも想像できない。
■OTC薬の販売には保険診療のカバー範囲のコントロールが必要
上述のシナリオ２で考える。医師は高脂血症であればエパデールを処方できる。そこで保険診療上の処方できる範囲を狭めたらどうだろうか。簡単に考えるため、高脂血症のレベルを、健康・軽症・重症の3段階に分けよう。健康な人は医者に行く必要もない。現在、軽症・重症の人はエパデールが保険で処方される。これが、軽症の人は保険で処方できない（処方されるとしても自己負担割合が高くなる）、重症の人は保険で処方される、と変わったらどうだろうか。
4週間分で考えてみる。処方薬は薬価以外に医師の診察・検査料、調剤薬局での基本料、調剤料等、4,000円～8,000円程度（10割負担）の費用がかかるが、仮に6,000円（10割負担）かかることとする。
OTC：店頭価格 11,600円
処方薬（10割負担）：7,308円＋6,000円＝13,308円
処方薬（3割負担）：2,192＋1,800円＝3,992円 ★
処方薬ジェネリック（10割負担）：2,738円＋6,000円＝8,738円
処方薬ジェネリック（3割負担）：822円＋1,800円＝2,622円 ★
どうだろうか。金銭的な負担で言えば、★印の3割負担のマジックにより、負担が大幅に軽くなっていることが分かる。長期服用となる薬ほどOTCに手を出しづらい。
軽症の人は薬剤費だけ保険でカバーされなくなったとする（再診料などは３割負担）。すると以下のような選択肢に変わる。
OTC：店頭価格 11,600円
処方薬：7,308円＋1,800円＝9,108円
処方薬ジェネリック：2,738円＋1,800円＝4,538円
ようやくOTCが戦えるかも？と思える範囲に入ってきた。（本題からはそれるが、１０割負担だとジェネリックの安さが強烈だ） 例えば、保険者が支払いをコントロールし、セルフメディケーションを促し、「軽症の人はぜひOTCを活用すべき」としたら、OTC市場も活発になり、医師不足が叫ばれる中での医師の負担軽減に、受診抑制が貢献できるかもしれない。
（アメリカでOTC市場が大きいのは保険でカバーされる範囲が限定的だったり、保険に加入していない人が多いせいもある）
保険者は「どこに、何にお金を払うべきか」、今以上に口を出すことで、有限な医療費・医療資源の効率的な活用を促進し、OTC市場・セルフメディケーションを活性化させることができるように思う。
